A betegség gyakorisága:
A betegség prevalenciája a legújabb epidemiológiai vizsgálatok szerint 150-250/1 000 000 körüli, incidenciája 8-10/1 000 000/év körül van. Az irodalmi adatok szerint az incidencia növekedéséért az időskori myasthenia gyakoriságának növekedése felelős, a fiatalkori be-tegség gyakorisága nem változott. Magyarországon a nemzetközi adatokhoz hasonló gyako-risággal számolhatunk, bár hazánkban reprezentatív epidemiológiai felmérés ez ideig nem történt.
A betegség tünetei:
A betegség első tünete leggyakrabban féloldali, váltakozó oldali, vagy esetleg kétoldali, vál-tozó mértékű szemhéj csüngés, kettőslátás. A szem tünetekhez leggyakrabban (azonnal, vagy a későbbi kórlefolyás során) nyelés- beszédzavar („kásás“, elkent beszéd, artikulációs nehézség, főleg hosszabb beszéd esetén), rágás fáradása társul. Ezeket a tüneteket gyűjtő néven „bulbaris tüneteknek“ nevezzük. Nem ritka a karok, lábak gyengesége, fizikai terhelésre fokozódó fáradása sem. Érintett lehet az arc mimikája, gyengülhet a nyakizomzat (fej tartási nehezítettség), és a légzőizomzat (rekeszizom és egyéb légzőizmok) is.
A panaszok éjszakai alvás után a reggeli órákban sokszor enyhébbek, estére kifejezettebbé válnak, és fizikai terhelés rendszerint rontja azokat.
A tünetek súlyossága igen eltérő lehet mind az egyes betegek esetében, mind pedig egy adott beteg kórtörténete során.
Diagnózis:
A jellegzetes klinikai tüneteken túlmenően a diagnózis legfontosabb lépése a betegségért fele-lős ellenanyagok kimutatása. Az esetek 85-90%-ában az AchR-ok ellen termelődik ellenanyag, 5-10%-ban az AchR-ok működésében fontos szerepet játszó fehérje, az izom-specifikus kináz (MuSK) ellen termelődő ellenanyagok mutathatók ki a betegek véréből.
Edrophonium-teszt: („Tensilon próba“) rövid hatású, intravénásan beadott kolineszteráz-gátló. Pozitív a próba, ha a beteg valamilyen nyilvánvaló tünete (pl. ptosis, kettőslátás) az injekció beadása után szinte azonnal megszűnik, vagy jelentősen javul, majd a tünetek kb. 10-20 perc elteltével eredeti szintre térnek vissza.
AchR-ellenes ellenanyag kimutatása a szérumból: specifikus, a diagnózist kétségtelenné tevő vizsgálati eljárás, a korszerű szakmai ajánlások szerint az EMG-t kiváltja, lehetőség szerint annak elvégzése előtt javasolt, hisz generalizált myastheniában (minden olyan esetben, amikor nem csak a szemizmokat érinti a betegség) az esetek 85%-ában pozitív. Fontos tudni, hogy az ellenanyag. szint és a myasthenia súlyossága között nincs közvetlen összefüggés: magas ellenanyag szinttel lehet a beteg tünetmentes, és alacsony ellenanyag szinttel kerülhet myastheniás krízisbe.
AchR ellenanyag negatív myastheniában az esetek közel 40%-ában kimutatható a MuSK el-lenes ellenanyag. A „kettős szeronegatív“ esetekben további ellenanyagok kimutatására csak erre specializálódott külföldi kutató laboratóriumokban van lehetőség.
A diagnózis felállításához típusos klinikum esetén a Tensilon-próba, az EMG és az ellenanyag vizsgálat közül kettő pozitivitása elegendő lehet, az ellenanyag pozitivitás a klinikai tü-netekhez társulva pedig önmagában bizonyítja a myasthenia gravis meglétét.
Mellkas CT – elvégzése kötelező, esetleges tímusz (csecsemőmirigy) patológia kimutatására, negatív CT természetesen nem zárja ki a MG fennállását.
A tímusz (csecsemőmirigy) működészavara fontos, de még nem teljesen tisztázott szerepet játszik a betegség kialakulásában. Fiatalkori myastheniában nem ritka a hiperpláziás (túlbur-jánzó) tímusz szövet a gátorból műtétileg eltávolított szövettani anyagban.
Myasthenia gravisban az esetek 10-15%-ában fordul elő thymoma (csecsemőmirigy daganat). A thymomák, azaz csecsemőmirigy daganatok ritka, hámsejt eredetű daganatok, ritkán rosszindulatúak, és akkor is csak helyi (mellhártya, szívburok) terjedést, szóródást mu-tatnak. Thymoma esetén a MG kialakulása a tímusz hyperplasiától eltérő mechanizmussal tör-ténik.
Myastheniás krízis:
A betegek 15-20%-ánál előforduló myastheniás krízis a myasthenia gravis legsúlyosabb szövődménye, a betegség halálozását döntően meghatározza (a myastheniás krízis mortalitása 5% körül mozog, idősebb betegek és ismételt krízis esetén magasabb). Myastheniás krízis a betegek 15-20%-ában alakul ki valamikor a kórlefolyás során, leggyakrabban a betegség első éveiben. Krízis kialakulhat relatíve akutan, pár óra alatt, már meglévő – leggyakrabban súlyos bulbaris tünetekhez kapcsolódóan, vagy fokozatosan, néhány nap alatt az egyre fokozódó légzőizomzat gyengeség torkollik krízisbe. Kiváltó tényezőt az esetek egy részében tudunk azonosítani (leggyakrabban légúti fertőzés, félrenyelés következtében fellépő tüdőgyulladás), a tisztázatlan hátterű krízisek jelentős részében a krízis előtti vezető tünet a beszédzavar, nyelészavar, az un. „bulbaris” myasthenia – ami megnöveli a félrenyelés veszélyét.
A korábban gyakran emlegetett „kolinergiás” krízis, „kevert” krízis létezését a legtöbb szerző megkérdőjelezi. A régebben leírt ilyen esetekben az egyre fokozódó légzőizomzat gyengeség miatt túladagolt kolineszteráz-gátlók mellékhatása okozta a tüneteket, az extrém légúti váladékképződést, ami ördögi körként a fokozódó köhögés, a légutakban képződő nyákdugók kialakulása útján a légzőizomzat további fáradását, végül légzési elégtelenséget okozott.
A MG kezelése:
MG-ban a kezelés célja a tünetmentes, vagy közel tünetmentes állapot, azaz „tüneti remisszió“ elérése, lehetőleg mellékhatások nélkül, vagy elfogadható mértékű mellékhatások árán.
Az utóbbi évtizedek terápiás előrelépéseinek köszönhetően a jelenleg elérhető gyógyszerekkel és egyéb kezelési eljárásokkal a betegek döntő többsége egyensúlyban tartható, tünetmentes, vagy közel tünetmentes állapotban teljes értékű életet élhet.
Pyridostigmin (Mestinon): enyhébb tünetek esetén teljes, vagy közel teljes mértékű javulást eredményezhet az acetil-kolin lebomlását végző enzim (acetil-kolinészteráz) gátlása, és így a rendelkezésre álló acetil-kolin vivőanyag mennyiségének megnövelése az ideg-izom átmenet-ben. Adagolás: 4-5x30mg, maximum 4-6x60mg-ig emelve. Magasabb adagoknál elsősorban a gastrointestinalis mellékhatások fokozódnak, további dózis emelés nem célszerű.
Lehetséges mellékhatások: gyomor-bélrendszeri panaszok: hasi görcsös fájdalom, hasmenés, sürgető vizelési inger, fokozott nyáltermelés, izzadás. Nagyobb adagban izomrángásokat (gyakran a szem körüli izmokban), izomgörcsöket okozhat.
Azathioprin (Imuran): hatékonyan csökkenti a betegség aktivitását, de hatása csak nagyon lassan, mintegy egy év elteltével alakul ki, ezért önmagában csak enyhébb esetekben alkalmazzák, a Mestinon kiegészítéseként, ha azzal nem érhető el kellő mértékű javulás. Általában inkább szteroiddal kombinálva állítják be, részben azért, hogy erősítsék a szteroid hatását, részben pedig azért, hogy az Imuran „védelmében“ a szteroidot lassan, fokozatosan le lehessen építeni. Mire a szteroid leépítése után önmagában szedi a beteg az Imurant, addigra már kialakul a gyógyszer hatása.
Lehetséges mellékhatások: a gyógyszer szedése mellett rendszeresen (kezdetben kéthetente, majd havonta, később kéthavonta) ellenőrizni kell a vérképet, májfunkciót, mert mindkettő romolhat a gyógyszer hatására. Előfordulhat hányinger, hányás, gyomorfájás, étvágytalanság. A kezelés első heteiben ritkán előfordulhat láz. Súlyos mellékhatások esetén a gyógyszert el kell hagyni – ezt a döntést mindig célszerű a kezelőorvossal/háziorvossal megbeszélni!
Szteroid (prednizolon, metilprednizolon):
Lassan, fokozatosan emelkedő adagban, rendszerint másnaponkénti adagolással kerül alkalmazásra (ennek célja a mellékhatások minimalizálása). A szteroid hatásának kialakulása gyorsabb, 2-3 hónap alatt bekövetkezik. A szteroid adagját a myastheniás tünetek megszűnése, a klinikai állapot stabilizálódása után mintegy két hónappal lehet elkezdeni fok-ozatosan csökkenteni, egészen addig az adagig, mely mellett a beteg állapota még stabil marad és a mellékhatások is elfogadhatók (optimális esetben a szteroid teljesen leépíthető, rendszerint Imuran „védelemben“).
Lehetséges mellékhatások: A tartós szteroid kezelésnek számos mellékhatása van: a fokozott étvágy következtében hízás, vérnyomás emelkedés, vércukor emelkedés/cukorbetegség, álmatlanság, arc kikerekedése („un holdvilág arc“), zöldhályog, szürkehályog, izzadékonyság, bőr elvékonyodása, sérülékenysége, fokozott szőrösödés, hajhullás, hosszú ideig tartó kezelés esetén csontritkulás fordulhatnak elő. Megnő a gyomor- nyombél fekély kialakulásának kockázata is, emiatt célszerű a szteroid mellé un. „gyomorvédőt“ szedni. Szteroid kezelés mellett a fertőzések kockázata is megnő.
A mellékhatások többsége a szteroid adagjával is összefüggést mutat, magasabb adagoknál markánsabb mellékhatások alakulnak ki, az adag csökkenésével a mellékhatások mérséklődnek.
Ocularis (csak szem tünetekkel járó) myastheniában a tüneti (kolineszteráz gátló) kezelés sikertelensége esetén szteroid terápia megkezdése javasolt, kis adaggal, fokozatosan emelve a metilprednizolon adagját a legkisebb, hatékony dózisig, lehetőleg másnaponkénti adagolással. A szteroid leépítését követően ismételten kialakuló visszaesések esetén megfontolható azathioprin társítása.
Plazmaferezis („terápiás aferezis“, „PLEX“): myastheniás krízis, vagy annak veszélye esetén, súlyos myastheniás állapotrosszabbodásban plazmaferezis alkalmazása indokolt (ál-talában 3-5 alkalommal, másod-harmadnaponta). Myastheniás krízis esetén a plazmaferezise-ket követően tartós immunoszuppresszív kezelés beállítása feltétlenül indokolt!
Intravénás immunglobulin (IVIG) kezelés. A plazmacserével megegyező hatékonyságú eljárás, myastheniás krízisben a szakértők első vonalban a plazmaferezist ajánlják, a PLEX kezelés hatástalansága esetén azonban myastheniás krízis és súlyos myastheniás állapotrosszabbodás esetén is célszerű IVIG-gel próbálkozni.
Műtéti kezelés:
Csecsemőmirigy eltávolítás elvégzése csecsemőmirigy daganat esetén minden műthető esetben indokolt. Thymoma nélküli esetek: a közelmúltban lezárult nagy randomizált multicentrikus tanulmány igazolta a thymectomia elvégzésének hosszú távú előnyeit. A vizsgálatban 18-65 év közötti, AchR ellenanyag pozitív generalizált myastheniás betegek vettek részt, akik kiterjesztett, szegycsont átvágással végzett thymectomián estek át. A beavatkozás hatására szignifikáns tüneti javulás következett be és csökkent a szükséges szteroid mennyisége is. Ezen eredmények alapján a thymectomia mindenképpen javasolható fiatalkori (45 év alatti kezdet, de egyedi mérlegelés alapján idősebb korban is elvégezhető), AchR ellenanyag pozitív generalizált myastheniában. A műtét labilis állapotú betegnél krízist provokálhat, tehát mindenképpen célszerű előtte a beteg állapotát stabilizálni: a thymectomia nem sürgősségi műtét! Myastheniás krízisben thymectomiát végezni tilos! A műtét utáni javulás hónapok múlva várható. Világszerte, így hazánkban is, a transthoracalis feltárásból végzett thymectomián kívül az utóbbi években egyre inkább elterjed a video-asszisztált thoracotomiás eljárás (VAT). Lényeges, hogy a thymectomia végzésében jártas centrumokban kerüljenek a betegek műtétre, ahol azokban az esetekben is kellően kiterjesztett műtéti eljárás történik, amikor a betegnek nincs thymomája. Gyakorlott sebész esetén, nagy centrumokban, ahol kellő számú thymectomia történik, műtéti szövődmény igen ritkán fordul elő.
Refrakter myasthenia (=kezelésre nehezen reagáló myasthenia):
A legújabb nemzetközi ajánlás szerint akkor beszélnek refrakter myastheniáról, ha az alkalmazott kezelés: szteroid és legalább kétféle, kellő dózisban, kellő ideig adott immunoszuppresszív szer ellenére sem válik a beteg tünetmentessé, vagy közel tünetmentessé, vagy tolerálhatatlan mellékhatások alakulnak ki a kezelés hatására. A betegek 10-15%-a tartozik ebbe a kategóriába.
Terhesség és myasthenia: A myastheniás nő szülhet. A terhesség nem rontja a betegség hosszú távú kimenetelét, és a myasthenia sincs érdemi hatással a terhességre, magzatra. Az első trimeszterben és szülést követően a tünetek rosszabbodhatnak. Hosszabb kórlefolyás, remisszió esetén a betegség „fellángolásának“ esélye csökken. Terhesség alatt a kolineszteráz-gátló terápia minden további nélkül folytatható. Nincs arra adat, hogy az azathioprin és a prednizolon teratogén hatású lenne, így szükség esetén, súlyos MG-ban az azathioprin- kortikoszteroid, esetleg a ciclosporin kezelés folytatásának nincs egyértelmű kontraindikációja terhesség alatt sem, minden más immunszuppresszív szer adása kontraindikált. Plazmaferesis és IvIG adása sem ellenjavallt.
Szoptatás és myasthenia: az AchR ellenes ellenanyagok átjuthatnak az anyatejbe, így nem javasolják a szoptatást azokban az esetekben, amikor a magzatnál újszülöttkori myasthenia alakul ki. Egyéb esetekben a szoptatásnak nincs ellenjavallata. A kolineszteráz-gátló Mestinon nagyon alacsony mennyiségben jut át az anyatejbe, így szoptatás alatt is szedhető. A kortikoszteroid 4 órával a bevétel után már nem, vagy alig mutatható ki az anyatejből, így a szoptatás alatt, megfelelő időzítés mellett folytatható. Az azathioprin ugyancsak nem, vagy alig jut át az anyatejbe, 6 órával a bevétel után már gyakorlatilag nem mutatható ki, így szoptatás alatt is folytatható a kezelés (napi egyszeri gyógyszer bevétel mellett a szoptatás időzítése nem jelenthet különösebb gondot). Egyéb immunszuppresszív szerek szedése szoptatás alatt nem megengedett.
Védőoltások myastheniában: Nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a védőoltások beadása befolyásolná a myasthenia tüneteit, és a védőoltásokra adott reakció sem gyengül myastheniában. Megfontolás tárgyát a védőoltások tehát csak azokban az esetekben kell képezzék, amikor a beteg immunoszuppresszív kezelésben részesül. Ezekben az esetek-ben egyrészről gyengülhet az oltásra adott reakció, másrészről pedig az élő attenuált kóroko-zóval történő oltás kontraindikált, szabadon nem adható, csak oltási tanácsadóban történő vizsgálat után! Optimális esetben az immunoszuppresszív kezelés megkezdése előtt célszerű a betegeket védőoltásokkal ellátni, védettségüket felmérni védőoltással megelőzhető fertőzésekkel szemben: hepatitisz A,B, bárányhimlő, kanyaró, rubeola, mumpsz. Védőoltások aktualizálása javasolt emlékeztető oltásokkal: dpt ( diftéria pertusszisz,tetanusz), fogékonyak oltása bárányhimlő, kanyaró,rubeola, mumpsz, hepatitisz A,B és mindenképpen pneumococcus, szezonálisan influenza ellen. A beteg környezetében élők immunizációja indirekt védelmet jelent a beteg számára! (Bárányhimlő, pneumococcus, meningococcus, influenza).
Az oltási gyakorlathoz az irányelveknek megfelelő oltási séma javasolt.
Az immunológiailag sérült betegek oltásánál oltást követően a védettség ellenőrzése szükséges, mely alapján alternatív oltási sor lehet szükséges ismétlő oltásokkal.
Ellenjavallt gyógyszerek:
Bizonyos gyógyszerek ronthatják a neuromuscularis transzmissziót, és így a myastheniát. Számos gyógyszer előiratában szerepel a myasthenia mint ellenjavallat. Ezek hivatalos listája elérhető a honlapon és a facebook-csoportban is.
Köszönetnyilvánítás