Használati útmutató autoimmun Myasthenia Gravisban ellenjavallt ill. potenciálisan tünetsúlyosbító (hazánkban törzskönyvezett) gyógyszerek tájékoztató táblázatához
Készítette: dr. Fornádi László főorvos.
MG ellenjavallt gyógyszerek listája 2024
A táblázat a Nemzeti Népegészségügyi és Gyógyszerészeti Központ (NNGYK), illetve a Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), Food and Drug Administration (FDA, USA) és a Myaware (Myasthenia Gravis Association, United Kingdom) által ellenjavallt vagy “use with caution”-ként minősített gyógyszerek listáját tartalmazza.
Myasthenia gravisban (MG) új gyógyszer bevezetése esetén mindig ellenőrizni kell az alábbi kontraindikációs táblázatot.
- Általános elv, hogy a szervezet immunválaszát módosító ún. biológiai terápiák alkalmazásánál fokozott körültekintés, ill. szoros monitorozás ajánlott myastheniára jellemző szimptómák irányában. Onkológiában alkalmazott ún. Immun Checkpoint Inhibítorok (a CTLA-4- illetve apoptózis receptorokat és utóbbiak ligandjait blokkoló monoklonális antitestek) de novo autoimmun myasthenia kialakulását provokálhatják ill. súlyosbíthatják a myastheniás állapotát. Hasonlóképp a Protein (Tirozin) Kináz Inhibítorok esetenként állapotromlást okozhatnak. Autoimmun kórképek kezelésére alkalmazott monoklonális antitestek, pl. TNFα-gátlók, interleukin inhibítorok is indukálhatnak MG-t. Interferonok, antiviralis ill. kemoterápiás szerek is előidézhetnek rosszabbodást, néha akár myastheniás krízist is. Refrakter autoimmun MG-ban az anti-CD20 monoklonális AT terápia (Rituximab) hatékonynak és tolerálhatónak bizonyult. (ld. 8. link)
- Egyéb lehetőség híján, különösen életmentő esetben a kontraindikált gyógyszerek alkalmazására is szükség lehet. Súlyos infekciók, polirezisztens baktérium esetén a listán ellenjavalltként megjelölt, de egyedül hatékony antibiotikumot kell alkalmaznunk. Ilyenkor légzéstámogatási készültség elengedhetetlen.
- Jól kontrollált (megfelelően kezelt, gondozott) MG-ban csak enyhébb romlás lehet az “óvatosan alkalmazandó” figyelmeztetéssel ellátott legtöbb gyógyszertől, ha egyáltalán. Ezért a táblázatban **-gal megjelölt gyógyszerek is alkalmazhatók stabil myastheniában, de csak szakorvosi felügyelet mellett.
A kortikoszteroidok a MG immunterápiájaként nélkülözhetetlenek, azonban a kis kezdő dózis, fokozatosan emelkedő, intermittáló adagolás elvét kell követni az állapotromlás elkerülése végett!
Bizonyos benzodiazepinek, ciklopirrolon altatók is alkalmazhatók szakorvosi ellenőrzés mellett. (lásd táblázat) - Az egyre sokasodó (a táblázatban °-val megjelölt) többkomponensű gyógyszereknél figyelmet kell fordítani az összetevő hatóanyagokra, a nem javallt hatóanyag komponens kiszűrése érdekében.
- A myastheniás tünetprovokáció ill. aggraváció kiváltójának azonosítását megnehezíti több gyógyszer indokolatlan párhuzamos alkalmazása, egyszerre indítása. Gyógyszerinterakció, koincidens betegségkezdet vagy spontán tünetprogresszió is befolyásolhatja ennek megítélését. Ezért biztosra kell mennünk az összefüggés kinyilvánításakor.
- A kontraindikált vagy „use with caution”-ként jelölt gyógyszerek adatbázisai (alábbi is) gyakran változnak új szerek megjelenésével, a megfigyelések gyarapodásával, esetleg a téves asszociációk revideálása okán.
- A hazánkban törzskönyvezett gyógyszerek aggraváló hatását az asszociáció evidenciájának erősségéhez mérve súlyoztam 1-től 3-ig csillagokkal. A táblázat második oldalán szerepelnek azok a gyógyszerek, amelyekre eddig nem érkezett jelzés myastheniát indukáló, vagy tünetsúlyosbító hatásról.
- Az alábbi internetes linkek a MG immun- ill. sürgősségi terápiájával, műtéti érzéstelenítésével, fogászati és terhességi ellátásával, védőoltásokkal is kapcsolatos hasznos, aktuális információkat tartalmazó oldalakra mutatnak. Többségük angol nyelvű, ha nem boldogultok vele, de érdekel, írjatok.
1. International consensus guidance for management of myasthenia gravis (Neurology) – Nemzetközi konszenzusos iránymutatás a myasthenia gravis kezeléséről (Neurológia) https://n.neurology.org/content/96/3/114
2. Overview of the treatment of MG.– A MG kezelésének áttekintése https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-myasthenia-gravis#H2697258284
3. Drugs to avoid. (Myaware (Myasthena Gravis Association), UK) – Kerülendő gyógyszerek. (Myaware (Myasthena Gravis Association), Egyesült Királyság) https://www.myaware.org/drugs-to-avoid
4. Cautionary drugs. (MGFA, USA) – Gyógyszerek, melykre figyelni kell. (MGFA, USA) https://myasthenia.org/Portals/0/Cautionary_Drugs_2020.pdf
5. Drugs that induce or cause deterioration of MG: An Update (J Clin Med). – Az MG-t kiváltó vagy romlását okozó gyógyszerek: An Update (J Clin Med)Az MG-t kiváltó vagy romlását okozó gyógyszerek: An Update (J Clin Med) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8038781/
6. Benefit and danger from immunotherapy in MG. (Neurol Sci) – Az immunterápia haszna és veszélye MG-ben. (Neurol Sci) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7861968/
7. FcRn inhibitors: A new option for the treatment of MG. (Neural Regen Res) – FcRn-gátlók: A MG kezelésének új lehetősége. (Neural Regen Res) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10154512/
8. Anesthesia for the patients with MG. – Anesztézia az MG-s betegeknél.https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-the-patient-with-myasthenia-gravis
9. Emergency management of MG. – A MG sürgősségi ellátása https://myasthenia.org/Portals/0/Emergency%20Management%20for%20First%20Responders.pdf
10. MG and chr. migraine: Effectiveness of Fremanezumab + plasmapheresis. (Headache) – MG és krónikus. migrén: Fremanezumab + plazmaferezis hatékonysága. (Fejfájás) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37036118/
11. Treatment of insomnia in MG. (Front Neurol) – Az álmatlanság kezelése MG-ben.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10557457/#abstract-a.k.b.otitle
12. Management of Myasthenia Gravis in pregnancy. (Neuroimmunology) – A Myasthenia Gravis kezelése terhességben. (Neuroimmunológia) https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cen3.12305
13. Dental treatment– Fogászati kezelés ~ https://myasthenia.org/MG-Education/Learn-More-About-MG-Treatments/MG-Brochures/dental-treatment-considerations
14. Vaccines and MG. (J Neurol, May 2022)) – Oltóanyagok és MG. (J Neurol, május 2022)) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9062633/
15. Covid-19 elleni vakcináció neuroimmunológiai betegségekben. (Magyar Neuroimmunológiai Társaság 2022.02.10. https://neuroimmun.hu/upload/manit/document/manit_utmutatas_covid19_vakcinacio_2022_02_10.pdf?web_id=